LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA 		

…………………………………………………………………………………………..
(imię/imiona i nazwisko kandydata na ławnika)

(Obywatele mający czynne prawo wyborcze i stale zamieszkujący na terenie gminy Zławieś Wielka)

L.p.	Imię (imiona) 	Nazwisko	Nr ewidencyjny PESEL	Miejsce stałego zamieszkania	Własnoręczny podpis	
1.			

		
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
11.							
12.							

Osoba wymieniona w pozycji nr 1 uprawniona jest do składania wyjaśnień w/s zgłoszenia kandydata na ławnika przez obywateli 

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA 

…………………………………………………………………………………………..
( imię/imiona i nazwisko kandydata na ławnika)

(Obywatele mający czynne prawo wyborcze i stale zamieszkujący na terenie gminy Zławieś Wielka)

L.p.	Imię (imiona) 	Nazwisko	Nr ewidencyjny PESEL	Miejsce stałego zamieszkania	Własnoręczny podpis	
13.							
14.							
15.							
16.							
17.							
18.							
19.							
20.							
21.							
22.							
23.							
24.							
25.							

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA 

…………………………………………………………………………………………..
( imię/imiona i nazwisko kandydata na ławnika)

(Obywatele mający czynne prawo wyborcze i stale zamieszkujący na terenie gminy Zławieś Wielka)

L.p.	Imię (imiona) 	Nazwisko	Nr ewidencyjny PESEL	Miejsce stałego zamieszkania	Własnoręczny podpis	
26.							
27.							
28.							
29.							
30.							
31.							
32.							
33.							
34.							
35.							
36.							
37.							
38.							

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA 

…………………………………………………………………………………………..
( imię/imiona i nazwisko kandydata na ławnika)

(Obywatele mający czynne prawo wyborcze i stale zamieszkujący na terenie gminy Zławieś Wielka)

L.p.	Imię (imiona) 	Nazwisko	Nr ewidencyjny PESEL	Miejsce stałego zamieszkania	Własnoręczny podpis	
39.							
40.							
41.							
42.							
43.							
44.							
45.							
46.							
47.							
48.							
49.							
50.							
*Zgodnie z art. 162 §6 ustawy z dnia 27 lipca 2001r. Prawo o ustroju sądów powszechnych ( Dz. U. z 2015 r., poz. 133 z późn. zm.): osobą uprawnioną do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika przez obywateli jest osoba, której nazwisko zostało umieszczone jako pierwsze na liście. 

LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA  (dodatkowa)

…………………………………………………………………………………………..
( imię/imiona i nazwisko kandydata na ławnika)

(Obywatele mający czynne prawo wyborcze i stale zamieszkujący na terenie gminy Zławieś Wielka)

L.p.	Imię (imiona) 	Nazwisko	Nr ewidencyjny PESEL	Miejsce stałego zamieszkania	Własnoręczny podpis	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.