pieczęć podmiotu zatrudniającego
	lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O STANIE ZDROWIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, stwierdzam, że brak jest przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania funkcji ławnika do sądu powszechnego
na kadencję 2020-2023 przez p. …..……………………………………………………. PESEL 
Zaświadczenie wydaje się zgodnie z art. 162 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo
o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2019 poz. 52)
		
	podpis lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
	w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej
	finansowanych ze środków publicznych